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各種様式ダウンロード

手続きに必要な様式をダウンロードできます。

  • 様式作成補助データ

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    使用頻度の高い「被共済職員加入届」、「被共済職員退職届」、「年金・一時金請求書」などの様式を、
    作成しやすいように加工したExcelファイルです。

    一括ダウンロード(Excel)

    ※ 個別の様式データが必要な場合は、下記各コンテンツよりダウンロードしてください。

  • 法人・施設の入退会について

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    ※ こちらを申請する際は、事前に共済会までご連絡ください。

    ● 一括ダウンロード用ファイル
    (第1号~第8号様式)

    Excel内の各シートに様式が掲載されており、
    直接入力することができます。

    Excelをダウンロード

    入会申込書
    (第1号様式)

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    一部施設等の新設届
    (第4号様式)

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    一部施設の廃止等届
    (第6号様式)

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    会員資格喪失届
    (第7号様式)

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    退会届
    (第8号様式)

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  • 法人・施設の登録内容変更について

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    ※ 出資金・掛金・償還金引落し口座変更は、共済会までご連絡ください。

    ● 一括ダウンロード用ファイル
    (第3号様式)

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    会員・施設変更届(1枚目)
    (第3号様式)

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    会員・施設変更届(2枚目)
    (第3号様式)

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  • 職員の加入について

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    ※ 本人押印欄、署名欄がありますので、書類作成時にご注意ください。

    ● 一括ダウンロード用ファイル
    (第9号様式)

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    被共済職員加入届
    (第9号様式)
    個人情報取扱いに関わる同意届
    (第9号の2様式)

    ※ 1枚の用紙に、2種類の様式がまとまっています

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    第2退職年金制度加入届
    (第9号の3様式)

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  • 職員に関する異動について

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    ● 一括ダウンロード用ファイル
    (第10号~第12号様式)

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    被共済職員異動・訂正届(1枚目)
    (第10号様式)

    ※ 職員情報の訂正用です

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    被共済職員異動・訂正届(2枚目)
    (第10号様式)

    ※ 配置換専用です

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    被共済職員継続異動届
    (第11号様式)

    ※ 法人間の異動専用です(配置換にはお使いいただけません)

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    第2出資金口数変更届
    (第12号の2様式)

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  • 職員の退職、退職金請求について

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    ● 一括ダウンロード用ファイル
    (第13号様式、様式第1・2号)

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    被共済職員退職届
    (第13号様式)

    ※ 毎月の出資金・掛金請求を停止するための書類です

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    年金・一時金請求書
    (様式第1号)

    ※ 退職年金を希望する場合や死亡退職の場合は、事前に共済会にお問い合わせください

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    脱退給付金請求書(兼脱退届)
    (様式第2号)

    !職員出資金のみ脱退する場合に使用する書類です

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    退職所得の受給に関する申告書

    !法人にて退職後8年間保管が必要な書類です
    !加入1年未満の場合は作成不要です

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    生計維持に関する調査書

    ※ 死亡退職時に使用する書類です

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    委任状

    ※ 死亡退職時に使用する書類です

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    退職一時金請求権行使書・
    代理送金業務委託書

    ※ 行方不明など、本人印が取得できない場合に使用する書類です

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    退職一時金に関する情報開示依頼書

    ※ 退職金額などをお問い合わせいただく際に使用する書類です

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  • 給付金・助成金の請求について

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    給付金・助成金請求書
    (第15号様式)

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    災害状況報告書
    (第16号様式)

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    健康管理助成金請求書
    (第17号様式)
    検査実施証明書
    (第17号の2様式)

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    ※添付書類はこちらでご確認ください。

  • 貸付金の申し込みについて

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    ※必ず「借入申込書」と同時にご提出ください。

    共済ライフサポート資金借入申込書
    (第1号様式)

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    個人情報取扱同意書(申込書用)
    (第2号様式)

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    (必ず「借入申込書」と同時にご提出ください。)
    ※平成30年6月より申込み条件が次の内容に変更になりました。
    ・未成年、70歳を超える年齢の方は申込みできません。
    ・借換え制度は、契約時点での償還回数が12回に満たない場合はご利用できません。

  • 保有個人データの開示請求

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    本会が保有する被共済職員の個人情報開示請求書

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