各種様式ダウンロード
手続きに必要な様式をダウンロードできます。
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様式作成補助データ
開ける使用頻度の高い「被共済職員加入届」、「被共済職員退職届」、「年金・一時金請求書」などの様式を、
作成しやすいように加工したExcelファイルです。※ 個別の様式データが必要な場合は、下記各コンテンツよりダウンロードしてください。
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法人・施設の入退会について
開ける※ こちらを申請する際は、事前に共済会までご連絡ください。
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● 一括ダウンロード用ファイル
（第1号～第8号様式）Excel内の各シートに様式が掲載されており、
直接入力することができます。 -
入会申込書
（第1号様式） -
一部施設等の新設届
（第4号様式） -
一部施設の廃止等届
（第6号様式） -
会員資格喪失届
（第7号様式） -
退会届
（第8号様式）
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法人・施設の登録内容変更について
開ける※ 出資金・掛金・償還金引落し口座変更は、共済会までご連絡ください。
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● 一括ダウンロード用ファイル
（第3号様式） -
会員・施設変更届（1枚目）
（第3号様式） -
会員・施設変更届（2枚目）
（第3号様式）
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職員の加入について
開ける※ 本人押印欄、署名欄がありますので、書類作成時にご注意ください。
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● 一括ダウンロード用ファイル
（第9号様式） -
被共済職員加入届
（第9号様式）
個人情報取扱いに関わる同意届
（第9号の2様式）※ 1枚の用紙に、2種類の様式がまとまっています
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第2退職年金制度加入届
（第9号の3様式）
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職員に関する異動について
開ける-
● 一括ダウンロード用ファイル
（第10号～第12号様式） -
被共済職員異動・訂正届(1枚目)
（第10号様式）※ 職員情報の訂正用です
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被共済職員異動・訂正届(2枚目)
（第10号様式）※ 配置換専用です
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被共済職員継続異動届
（第11号様式）※ 法人間の異動専用です（配置換にはお使いいただけません）
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第2出資金口数変更届
（第12号の2様式）
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職員の退職、退職金請求について
開ける-
● 一括ダウンロード用ファイル
（第13号様式、様式第1・2号） -
被共済職員退職届
（第13号様式）※ 毎月の出資金・掛金請求を停止するための書類です
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年金・一時金請求書
（様式第1号）※ 退職年金を希望する場合や死亡退職の場合は、事前に共済会にお問い合わせください
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脱退給付金請求書（兼脱退届）
（様式第2号）！職員出資金のみ脱退する場合に使用する書類です
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退職所得の受給に関する申告書
！法人にて退職後8年間保管が必要な書類です
！加入1年未満の場合は作成不要です -
生計維持に関する調査書
※ 死亡退職時に使用する書類です
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委任状
※ 死亡退職時に使用する書類です
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退職一時金請求権行使書・
代理送金業務委託書※ 行方不明など、本人印が取得できない場合に使用する書類です
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退職一時金に関する情報開示依頼書
※ 退職金額などをお問い合わせいただく際に使用する書類です
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給付金・助成金の請求について
開ける-
給付金・助成金請求書
（第15号様式） -
災害状況報告書
（第16号様式） -
健康管理助成金請求書
（第17号様式）
検査実施証明書
（第17号の2様式）
※添付書類はこちらでご確認ください。
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貸付金の申し込みについて
開ける※必ず「借入申込書」と同時にご提出ください。
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共済ライフサポート資金借入申込書
（第1号様式） -
個人情報取扱同意書（申込書用）
（第2号様式）
（必ず「借入申込書」と同時にご提出ください。）
※平成30年6月より申込み条件が次の内容に変更になりました。
・未成年、70歳を超える年齢の方は申込みできません。
・借換え制度は、契約時点での償還回数が12回に満たない場合はご利用できません。 -
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保有個人データの開示請求
開ける-
本会が保有する被共済職員の個人情報開示請求書
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